Пульс терапия при рассеянном склерозе

Применение Дексаметазона при рассеянном склерозе

Дексаметазон (9-фтор-16α-метилпреднизолон, англ. dexamethason) – синтетический кортикостероид, который оказывает противовоспалительное и депрессивное действие на иммунную систему. Дексаметазон при рассеянном склерозе (РС) используется для купирования острых симптоматических приступов. В фармакологической классификации АТХ действующее вещество обозначается кодом S01BA01.

Дексаметазон действует примерно в 25 раз сильнее, чем естественные (эндогенные) вещества в организме. Химическое соединение отличается от бетаметазона только положением метильной группы.

Инъекционная форма Дексаметазона

Как действуют кортикостероиды?

Кортикостероиды ингибируют работу клеток иммунной системы, которые играют ключевую роль в патогенезе воспаления. Поскольку острые приступы РС связаны с повреждением нервов, целью лечения глюкокортикоидами является контроль воспалительных процессов.

Процесс воспаления при РС начинается с повреждения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), который препятствует проникновению патогенных веществ из крови в ЦНС. Лечение глюкокортикоидами позволяет контролировать уровень воспаления и препятствовать разрушению ГЭБ.

Основное влияние глюкокортикоидов на иммунный ответ:

• ингибирование действия моноцитов;
• предотвращение миграции лейкоцитов в ЦНС;
• ингибирование активности ферментов, участвующих в расщеплении гематоэнцефалического барьера;
• подавление функции и пролиферации Т-хелперов первого типа;
• ингибирование высвобождения провоспалительных цитокинов IL-2, IFN-γ, TNF-α и IL-1;
• повышение экспрессии противовоспалительного цитокина TGF-β.

Как принимают дексаметазон?

Существует некоторое несогласие между врачами относительно того, следует ли вводить внутривенно или перорально дексаметазон для лечения обострений РС. Большинство неврологов согласны с тем, что курс высокодозного дексаметазона в большей степени способен лечить тяжелые рецидивы РС, нежели другие глюкокортикоиды.

Дексаметазон для лечения обострений РС назначается по специальной схеме

Стандартную 5-дневную схему лечения высокодозными внутривенными кортикостероидами сопровождают курсом пероральных препаратов. Длительность лечения кортикостероидами составляет от 10 дней до 5 или 6 недель. В начале терапии назначается сверхвысокая дозировка препаратов (пульс-терапия или пульсотерапия), которая постепенно уменьшается каждые 2 или 3 дня.

Пульс-терапия при рассеянном склерозе исследовалась в 3 рандомизированных клинических испытаниях. Исследования показали, что высокодозная терапия (1-2 г метилпреднизолона) помогает быстро купировать обострение рассеянного склероза. Пульс-терапия дексаметазоном при рассеянном склерозе обладает сопоставимым эффектом с метилпреднизолоном.

Дексаметазон может вызывать побочные симптомы, такие как дискомфорт в желудке или расстройство кишечника, поэтому всегда должен приниматься с едой или стаканом молока.

Поскольку глюкокортикостероиды способны увеличить аппетит и привести к удержанию воды в тканях, требуется следить за потреблением калорий и соли. Также пациентам рекомендуется добавить больше калия в рацион питания.

Противопоказания

Глюкокортикоиды не должны применять люди, которые имеют гиперчувствительность к кортикостероидам. Глюкокортикоиды также противопоказаны при системных грибковых инфекциях.

Пульс-терапия при рассеянном склерозе увеличивает шансы получить инфекцию и затруднить лечение существующих заболеваний. Если у пациента развивается инфекция при приеме дексаметазона, требуется немедленно сообщить об этом лечащему врачу.

Принимая глюкокортикоиды, необходимо избегать контакта с носителями ветряной оспы или кори.

Сожители пациента не должны принимать оральную вакцину против полиомиелита, потому что при терапии дексаметазоном повышается восприимчивость организма к вирусам.

Глюкокортикоиды могут влиять на уровень сахара в крови, что может стать причиной неконтролируемой гипергликемии у пациентов с диабетом. Если пациент дома заметил изменения в показателях сахара, следует обратиться к врачу.

Кортикостероиды можно назначать беременным женщинам, если польза перевешивает относительные риски.

На сегодняшний день не было проведено исследований на людях, изучающих влияние глюкокортикоидов на беременность.

Исследования на животных показали, что дексаметазон может вызвать врожденные пороки у плода. Кортикостероиды проникают в грудное молоко женщин и могут оказывать вредное воздействие на детей.

Кортикостероиды могут вызывать резкие колебания настроения у предрасположенных больных. Если пациент страдает аффективными нарушениями, включая депрессию и биополярное шизоаффективное расстройство, требуется отменить терапию кортикостероидами.

Какая клиническая эффективность у кортикостероидов?

Для купирования обострений РС часто используют метилпреднизолон

Кортикостероиды использовались для контроля рецидивов РС на протяжении десятилетий. Данные об эффективности этих препаратов в РС основаны на четырех рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях внутривенно и перорально вводимого метилпреднизолона.

В целом, эти исследования включали 140 людей с РС, которые получали лечение либо кортикостероидами, либо плацебо. Кортикостероидная терапия метилпреднизолоном приводила к большей скорости восстановления после обострения по сравнению с плацебо. Однако лечение не уменьшало риск будущих рецидивов или прогрессирование инвалидности.

Источник: http://GolovaLab.ru/inye-zabolevaniya/rasseyannyj-skleroz/deksametazon.html

Плазмаферез, массаж и другие виды терапии для больных рассеянным склерозом: описание процедур

Рассеянный склероз – это страшный диагноз, но во многом именно от больного зависит качество его дальнейшей жизни. Не нужно опускать руки, необходимо с оптимизмом смотреть в будущее.

Поддержка близких людей в этом случае играет очень большую роль. На сегодняшний день существует огромное количество методов борьбы с агрессивным проявлением РС.

Польза процедур

Вылечить рассеянный склероз пока еще невозможно, но существует множество методов борьбы с неприятными симптомами этой болезни.

Различные виды терапии помогают облегчить состояние больного и на длительное время помогают ему сохранять стабильное хорошее самочувствие. Расскажем подробнее о некоторых видах терапии.

Какие бывают симптомы заболевания читайте здесь; а причины наиболее встречающиеся, узнаете, перейдя по ссылке.

Плазмаферез при рассеянном склерозе

Коротко о процедуре плазмафереза:

1. Происходит забор крови у больного РС.
2. При помощи специальной центрифуги отделяют плазму от жидкой ее части, происходит ее чистка посредством специальных фильтров.
3. Кровь переливают обратно человеку со всеми очищенными белыми и красными кровяными клетками.

Данная процедура абсолютно безболезненная, а при лечении рассеянного типа зарекомендовала себя, как эффективный метод борьбы с обострениями.

Дело в том, что во время проведения плазмафереза при рассеянном склерозе, циркулирующие антитела, которые находятся в плазме крови, успешно удаляются.

При аутоиммунных заболеваниях специфические антитела, обнаруженные в плазме крови и проникающие через гематоэнцефалический барьер, могут вызывать повреждения головного мозга.

Плазмаферез заслуженно можно считать эффективным методом лечения данного заболевания.

Массаж при рассеянном склерозе

У больных склерозом не редко возникают спазмы мышц, которые сопровождаются болезненными ощущениями. Справиться с этой болью и скованностью в мышечной ткани может помочь массаж. Он также способствует улучшению координации таких больных и помогает восстановить движения.

Однако не стоит забывать, что мы говорим про людей, которые имеют заболевание, поэтому первые сеансы массажа должны быть проведены квалифицированным специалистом. Проблема состоит в том, что классический массаж не способен помочь, а наоборот, только приведет к тому, что спазмы мышц, которые были вызваны данной болезнью, усилятся. Состояние человека в таком случае только ухудшится.

Важно! Нельзя проводить массаж, когда больной находится в стадии обострения.

Как показывает опыт проведения данной процедуры, эффективнее всего проводить массаж сегментов, идущих вдоль позвоночника, другими словами – сегментарно-рефлекторный массаж.

Если во время проведения сеанса массажа при рассеянном склерозе использовать согревающие мази типа «Финалгон», «Аналгос» и т.п., это усилит терапевтическое действие данной процедуры.

Пульс-терапия

Что из себя представляет пульс–терапия? Это введение в организм в достаточно короткий промежуток времени больших доз глюкокортикостероидов. Применяют данный метод при аутоиммунных заболеваниях в момент обострения в целях подавления иммунитета и снижения выраженности его реакций.

Глюкокортикостероиды являются синтетическими аналогами гормонов, которые участвуют в нормализации обменных процессов, в работе сердца и сосудов, и вырабатываются надпочечниками.

Нужно отметить, что выработка этих гормонов снижается, когда клетки организма начинают атаковать собственное тело. Это считается аутоиммунным заболеванием, при котором нарушается работа организма и он «ошибочно» атакует сам себя, нанося непоправимый вред.

Внимание! Схема лечения пульс-терапией назначается исключительно невропатологом, у которого на руках есть соответствующие анализы, и только он может верно рассчитать дозировку и длительность принятия назначаемых препаратов.

На сегодняшний день пульс-терапия при рассеянном склерозе один из наиболее эффективных методов лечения.

Эндолимфатическая терапия

Это наиболее современный метод лечения. Его применяют для борьбы с хроническими, часто рецидивирующими заболеваниями.

Появление усовершенствованных инструментов, которые могут обеспечить доставку лекарственных средств непосредственно в лимфатическую систему человека, сделали возможным данный метод лечения.

При эндолимфатической терапии при рассеянном склерозе используются специальные микроинструменты, которые позволяют остановить разрушения миелиновой оболочки посредством воздействия на ЛС.

Справка. Данный метод лечения успешно совмещают с водолечением, физиотерапией, лечебной физкультурой.

Физиотерапия при рассеянном типе

Многим знакомо выражение «движение – это жизнь», в случае с больными РС – это утверждение верно на все 100 %. Физиотерапия помогает улучшить двигательную активность таких больных, благотворно влияет на психоэмоциональное состояние людей.

Упражнения от спастики

Спастика – это состояние, при котором увеличен тонус мышц и повышены сухожильные рефлексы.

Для больных показаны упражнения, которые помогут облегчить состояние и уменьшить болевые ощущения при этом.

Выполнять упражнения во время спастики мышц при рассеянном склерозе достаточно сложно, в первую очередь необходимо научиться расслабляться и облегчать свое состояние.

Для этого хорошо подходит поза, лежа на животе и вытянув руки над головой, в этом случае происходит своего рода легкая растяжка.

Внимание! Заниматься гимнастикой необходимо не раньше, чем через час после принятия лекарства против спастики мышц.

Не лишним будет помощь человека со стороны, который будет правильно направлять ваши конечности:

1. Больной лежит на спине, руки вдоль тела, ногу следует подтянуть к себе и прижать колено к груди. Человек, который помогает должен взять стопу в руку и стараться создать для нее упор, своего рода стенку под прямым углом.
2. Кисти рук положить на стол и попытаться оторвать пальцы рук от стола, не отрывая ладони.
3. Стоя около предмета, за который больной может держаться, попытаться встать на носочки, потом на пятки и так несколько раз. Если есть возможность, необходимо попробовать пройтись на носочках и на пятках.
4. Необходимо попытаться стоя прижать пятку к ягодице, согнув ногу в колено.

Гимнастика для больных склерозом

• Гимнастику при рассеянном склерозе следует проводить очень осторожно, больной должен прислушиваться к своему организму и не допускать переутомления.
• Занятия должны длиться около 15 минут, в зависимости от самочувствия человека время можно постепенно увеличивать.
• Исходя из клинической картины больного, необходимо выбирать положение для занятий, если он стоит неустойчиво из-за выраженной шаткости, то лучше выбрать упражнения из положения лежа, или сидя у шведской стенки.
• Упражнения должны выполняться в медленном темпе с небольшим количеством повторов.
• Особое внимание необходимо уделять качеству выполняемых упражнений, лучше сделать меньше, но выполнить их максимально правильно.
• Не стоит забывать пить воду во время занятий, заранее необходимо подумать о том, чтобы поблизости был туалет.

Апитерапия

Некоторые российские врачи успешно применяют метод апитерапии – лечение продуктами пчеловодства. Дело в том, что биологически активные вещества, которые содержатся в пчелином меде и яде, способны укреплять иммунную систему организма. Происходит это за счет того, что продукты пчеловодства и пчелиный яд стимулируют выработку естественных противовоспалительных гормонов.

При рассеянном склерозе нарушается целостность миелиновой оболочки и ухудшается проводимость нервных сигналов, а это приводит к нарушению двигательных функций организма.

Пчелиный яд способен снизить степень разрушения миелиновой оболочки. Существуют случаи эффективного лечения пчелоужаливанием, медом с прополисом, маточным молочком и т.п.

На сколько эффективны народные средства в лечении заболевания, читайте здесь.

Гормональная

Данному заболеванию свойственны обострения, купировать которые невозможно самостоятельно или просто соблюдая постельный режим. Хорошо зарекомендовала себя гормональная терапия, во многих случаях применять пульс-терапию не обязательно, можно просто вводить гормоны в небольших дозах.

Многие больные могут длительное время принимать гормоны в таблетках, для поддержания стабильного хорошего состояния организма. Но, опять же, принимать решения о дозировках и длительности приема лекарств должен врач, который знаком с клинической картиной в конкретном случае.

Психотерапия

Любое заболевание переносится разными людьми по-разному, но рассеянный склероз не самое простое, которое чаще всего поражает молодых людей в возрасте 25-40 лет (мужчин и женщин, редко — детей), и смириться с таким диагнозом бывает очень непросто.

Справиться с этой ношей помогает психотерапия и беседы с квалифицированным специалистом, который находит нужные слова и помогает изменить мышление и отношение к болезни (соблюдать все предписания врача, диету, правильный образ жизни, профилактику). Да, рассеянный склероз – это неизлечимое заболевание, но это вовсе не обозначает, что человек должен ставить на себе крест.

Заключение

Медицина не стоит на месте, и, кто знает, возможно, совсем скоро найдут способ победить эту болезнь, ну а на сегодняшний день существует большое количество методов, которые способны помочь больным рассеянным склерозом чувствовать себя лучше и жить полноценной жизнью.

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Если вы хотите проконсультироваться со специалистами сайта или задать свой вопрос, то вы можете сделать это совершенно бесплатно

Источник: https://inbrain.top/bolezni/skleroz/vidy-sk/rasseyannyj/lechenie-ras/terapiya.html

Виды терапии при рассеянном склерозе

В самом начале сегодняшнего поста, хочу сделать не большой АНОНС.

С Ноября 2018г на этом блоге будут подробно освящены

и другие неврологические заболевания.

В первую очередь это:

А пока давайте поговорим про рассеянный склероз

Поддерживающая терапия при рассеянном склерозе назначается лечащим врачом (неврологом) после масштабного сбора анамнеза.

Схемы лечения при РС выстраиваются индивидуально, в зависимости от характера течения заболевания, выраженности сопутствующих симптомов и т.п.

Превентивная терапия при рассеянном склерозе

ПИТРС (препараты, изменяющие течение Р.С.) — вид лечения, направленного на предотвращение возникновения обострений в перспективе.

Прием этой категории лекарств позволяет:

• замедлить темпы прогрессирования болезни; • добиться замедления скорости инвалидизации; • уменьшить длительность, количество и степень тяжести обострений;

• количественно уменьшить очаги демиелинизации (исследования подтверждены результатами магнитно-резонансной томографии).

Разновидность препаратов:

1. Первая линия ― авонекс, ребиф, копаксон, бетаферон (производные бета-интерферона).
2. Вторая линия ― финголимод, тизабри, митоксантрон. Более эффективны по сравнению с первой линией, но обладают большим спектром побочных явлений. Эффективность прохождения терапевтического курса достигается в течение полугода.

Пульс-терапия при рассеянном склерозе

Пульс-терапия при обострении рассеянного склероза более известна как лечение гормональными препаратами. Распространенные гормоны:
• Метилпреднизолон.
• Солу-медрол.
Кортикостероиды вводятся с целью купирования симптомов при обострении (например, уменьшение спастики), замедления развития болезни при вторично-прогрессирующей и ремиттирующей формах.

Оптимальный способ введения ― внутривенно.Длительность курса лечения составляет от 3 дней до 1 недели.

Дозировка корректируется в индивидуальном порядке.

Противопоказания:

• скачки кровяного давления;• инфекционные заболевания;• туберкулез;• сахарный диабет;

• заболевания ЖКТ, сопровождающиеся эрозиями, язвами.

Терапия рассеянного склероза «Налтрексоном»

Этот препарат, который является антагонистом опиоидных рецепторов в организме человека, назначают в низких дозах в комбинации с липоевой кислотой. Обладает иммуномодулирующими свойствами. Помимо случаев, при которых был диагностирован РС, Налтрексон назначается при ряде аутоиммунных заболеваний. Суточная доза не должна превышать 4,5 миллиграмм.

Основные виды:

1. Иглоукалывание — целенаправленное введение игл под кожу в определенных точках. Этот тип альтернативного лечения не имеет научного подтверждения эффективности.

Предполагаемые результаты: снятие мышечных спазмов, облегчение болевого синдрома, устранение покалывания или онемения в конечностях, устранение депрессивных состояний, улучшение функционирования мочевого пузыря (при наличии проблем с мочеиспусканием).

2. Массаж ― эффективен при болях в спине, искривлении позвоночника, шейном остеохондрозе, частых мигренях, мышечном тонусе, чрезмерной усталости при постоянных физических нагрузках или тяжелой работе. Массажные техники помогают улучшить кровообращение, что благоприятно сказывается на общем самочувствии пациентов.

Чаще всего практикуют шиацу, точечный и шведский массажи. При Р.С. есть ряд противопоказаний к проведению массажей, поэтому перед началом курса следует проконсультироваться с ведущим врачом.

Фуллереновая терапия при рассеянном склерозе

Израильские ученые работают над созданием препарата нового поколения для лечения РС, в составе которого львиную долю занимают молекулы фуллеренов.

Данное вещество, разработанное на основе нанотехнологий, содержит большое количество углерода. Благодаря химическому элементу «С» происходит стимуляция активности нервных окончаний головного мозга, продление жизни нейронов. Вещество является природным антиоксидантом.

Биорезонансная терапия при рассеянном склерозе

Этот метод восстановления механизмов саморегуляции организма больного также относится к методикам альтернативной медицины.

Суть лечения заключается в подсоединении электродов к специальному биорезонансному аппарату. Терапия основана на запуске собственных ресурсов с помощью человеческих электромагнитных колебаний и, в частности, благодаря регулярному отслеживанию магнитного поля.

Таким образом, патологические колебания отделяют от здоровых вибраций, преобразуют в благоприятные, после чего возвращают обратно в организм.

Волновая терапия при рассеянном склерозе

Экстракорпоральная ударная терапия нацелена на излечение миофасциального синдрома. Воздействие на определенные точки происходит благодаря давлению, образованному высокоэнергетической импульсной волной.

Такие удары попадают непосредственно в заданную цель, не травмируя ткани, которые окружают точку.
ЭУВП позволяет частично восстановить функцию поврежденного спинного мозга. Улучшения наблюдаются за счет восстановления нарушенной повреждениями позвоночника микроциркуляции, снятия боли, расширения капилляров, улучшения обменных процессов.

Раздражения блокируются за счет смены полярности нейронных мембран.
На эффективность лечения влияет точность определения локации для волнового воздействия. В комплексе с медикаментозным лечением результативность ВТ усиливается.

Иммунная терапия при рассеянном склерозе

Иммуномодулирующая терапия при рассеянном склерозе помогает бороться с иммунопатологическими нарушениями в организме, увеличивая длительность ремиссий.

Названия лекарственных препаратов:

• Бета-интерферон ― максимально эффективен при вторично-прогрессирующей и ремиттирующей формах Р.С.
• Ребиф ― человеческий интерферон рекомбинатного типа (бета-1а). Является природной аминокислотой, получаемой из клеток, которые изымают из яичников китайских хомяков.

• Глатирамер ацетат.

Иммуносупрессивные методики назначают при обострениях или с целью замедления прогрессирования болезни. К таковым относятся:

• гормональная (пульс) терапия;
• плазмаферез;
• цитостатики.

Эндолимфатическая терапия при рассеянном склерозе

Схема лечения подходит для рецидивирующего заболевания, и основывается на введении лекарственных препаратов непосредственно в лимфоток человека, болеющего Р.С.

Катетер небольших размеров вводится в крупные лимфатические сосуды, после чего к устройству подсоединяются специальный дозатор (инфузомат).

Типы терапии:1. Левина ― введение в ткани.2. Интранодулярный ― пункция лимфоузла.3. Паранодулярный ― ввод лекарства в область, прилегающую к лимфоузлам.

4. Лимфососудистая ― введение в сосуд.

Преимущества:• увеличение концентраций препаратов в системе лимфотока;• продление срока действия активных фармакологических веществ, введенных в организм пациентов ранее;• оперативность доставки действующего вещества к головному мозгу;• максимизация анестезирующего эффекта;

• торможение разрушения миелиновых оболочек.

Примечания: список достоинств сформирован на основе результатов сравнения с действием лекарств, вводимых в/в или в/м.

Моноклональная терапия при рассеянном склерозе

Терапевтические манипуляции предполагают введение моноклональных антител.

Запатентованные названия препаратов:
1. Натализумаб (Тизабри) ― один из видов антагонистов интегрина-альфа-4.

Побочные эффекты:• повышенная утомляемость;• головные боли;• инфекционные заболевания дыхательных путей;• инфекции мочеполовой системы;• высыпания;• диареи;

• анафилактические реакции.

2. Алемтузумаб (Лемтрада) ― антитело дифференцированного гликопротеина. Курсовое лечение запускает процессы разрушения лимфоцитов с последующим восстановлением клеток в течение 6-12 мес. Назначают с целью проведения монотерапии или в случае наличия противопоказаний к лечению Натализумабом.

Патогенетическая терапия при рассеянном склерозе

Суть метода заключается в назначении медикаментов, которые помогают притормозить развитие патологических процессов в центральной нервной системе. К такой категории препаратов относятся ПИТРС второй и первой линий.

Научно доказано, что даже в период ремиссии продолжает разрушаться миелин в проводниках нервных импульсов, что негативно сказывается на работе головного мозга.

Поэтому, для сохранения и закрепления терапевтического эффекта, лекарства принимаются и в периоды облегчений. Стандартная схема приема ― через один день. Дозировка назначается и корректируется лечащим неврологом.

Метаболическая терапия при рассеянном склерозе

Является дополнением в комбинированных схемах лечения РС.

Основные группы препаратов:• антиоксиданты;• витамины (D, B1, B6, B12 и пр.);• ноотропы;• адаптогены;• иммуномодуляторы;• анаболические стероиды;

• фитостероиды и т.д.

Примечание: эффективность терапии, корректирующей процессы метаболизма альтернативными средствами, не имеет клинических доказательств.

Плюсы:• сравнительно невысокая стоимость лечения;• простота введения в кровоток (преимущественно пероральным путем);• хорошая переносимость пациентами;• отсутствие тяжелых побочных эффектов;

• оперативность воздействия (по субъективным ощущениям людей, участвующих в эксперименте).

Теперь, давайте на «чистоту».

Большую часть «терапий», указанных в этом посте, лично я на себе не пробовал, скажу больше, даже не слышал о них.

Но если  будет такая возможность с удовольствием сделаю публикацию в этом блоге и  серию роликов у себя на каналеYOU TUBE

ВЫЗДОРАВЛИВАЙТЕ

Источник: https://senuktaras.ru/vidy-terapii-pri-rasseyannom-skleroze/

Пульс-терапия

… внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов.

Внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов, или пульс-терапия, получило наибольшее распространение в медицине критических состояний – септический шок, астматический статус, острый инфаркт миокарда с развитием синдрома Дресслера, отек Квинке, отек мозга, синдром Лайела, рассеянный склероз и др. Стандартным считается применение пульс-терапии для профилактики и купирования криза отторжения трансплантата. Именно успешное применение пульс-терапии у больных с кризом отторжения, в основе которого лежит целый ряд иммунных нарушений, послужило основой для использования пульс-терапии у больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз глюкокортикоидов является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции.

Одним из важнейших эффектов пульс-терапии является подавление активности нейтрофилов и моноцитов и способность вызывать транзиторную перераспределительную лимфопению.

Благодаря тормозящему воздействию пулс-терапии на В-лимфоциты происходит достаточно стойкое снижение продукции иммуноглобулинов с последующим уменьшением образования аутоантител и ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов).

Противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты ударных доз глюкокортикоидов в значительной степени определяются воздействием на систему цитокинов. Пульс-терапия оказывает выраженное тормозящее влияние на синтез противовоспалительных интерлейкинов-1, -6, -8 (ИЛ) и фактор некроза опухоли (ФНО), подавляет транскрипцию и усиливает деградацию генов, контролирующих синтез ИЛ-2-рецептлоров, занимающих центральное место в развитии иммунного ответа, через влияние на синтез липокортина и металлопротеиназ, участвующих в механизмах разрушения хряща, реализуется антидеструктивный и противовоспалительный эффекты пульс-терапии глюкокортикоидами. До определенного времени оставался дискутабельным вопрос о дозировках, способах введения и препарате выбора для проведения пульс-терапии. В многочисленных исследованиях 80-90-х гг. убедительно доказано, что именно внутривенное введение ударных доз обладает перечисленными выше противовоспалительными и иммуносупрессивными эффектами и значительно превосходит по эффективности пероральное назначение глюкокортикоидов в аналогичных дозировках.

Препаратом выбора до настоящего времени, безусловно, является 6-метилпреднизолон, обладающий минимальной минералокортикоидной активностью и мощным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. В отличие от других глюкокортикоидных препаратов 6-метилпреднизолон обладает сбалансированным геномным и негеномными эффектами.

Концентрация метилпреднизолона в крови пропорциональна дозе вводимого препарата, связывание с белками плазмы носит линейный характер, 77% связывается с альбумином. Длительность действия метилпреднизолона составляет 24-72 часа после инфузии, через 24 часа 99% препарата выводится, и длительность эффекта обеспечивается влиянием на функцию лимфоцитов. Иммуносупрессивная и противовоспалительная активность пульс-терапии зависит от дозы, так внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона и более приводит к взаимодействию со всеми глюкокортикоидными рецепторами, их перезагрузке и экспрессии, что повышает эффективность лечения.

Преднизолон, как средство для проведения пульс-терапии, уступает по клинической эффективности метипреду (метилпреднизолону) в несколько раз, не обладает столь выраженным иммуномодулирующим эффектом и часто вызывает такие негативные минералокортикоидные эффекты, как задержка жидкости и артериальная гипертензия. Дексаметазон способен оказывать быстрый и выраженный антиаллергический эффект. Его назначение может быть целесообразным у больных с аллергическим васкулитом и поражением центральный нервной системы, сопровождающимся отеком мозга.

«Классической» методикой проведения пульс-терапии является внутривенное введение метипреда, ежедневно, в течение 3 последовательных дней, из расчета 15-20 мг на 1 кг веса больного в день (или 1000 мг на 1 м2 поверхности тела), что составляет в эквиваленте около 1200 мг преднизолона внутрь.

Препарат разводят в 100-250 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в течение 35-45 минут. Более медленное введение существенно снижает клиническую эффективность, в основном за счет снижения иммуносупрессивного эффекта.

Быстрое введение, за 10-15 минут, может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до развития острой сердечной недостаточности.

Более медленное введение (около 3 часов) с уменьшением дозы до 10 мг на 1 кг веса целесообразно у больных с сердечно-сосудистой патологией. Только в случае наличия показаний в капельницу добавляют гепарин (у больных с ДВС-синдромом, тромбозом), седативные препараты, панангин и сердечные гликозиды. Стимуляция фуросемидом через 15-20 минут после пульс-терапии допускается только в случае анурии или олигоанурии.

Комбинированное применение пульс-терапии метипредом и циклофосфаном состоит из классической 3-дневной пульс-терапии с добавлением циклофосфана во 2-й день, из расчета 15-20 мг/кг веса больного (или 1000 мг на м2 поверхности тела).

Циклофосфан разводят в одном флаконе с метипредом в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внтривенно капельно в течение 35-45 минут. Для уменьшения токсического воздействия циклофосфана возможно назначение боль ному обильного питья.

В ряде случаев 1000 мг метипреда и 1000 мг циклофосфана назначается ежемесячно.

Побочные явления пульс-терапии метилпреднизолоном обычно ограничиваются тахикардией и гиперемией лица, которые в той или иной степени наблюдаются у большинства больных как непосредственно во время инфузии, так и несколько часов спустя (в редких случаях до 2 суток). У подростков и у лиц с предрасположенностью к тахикардии профилактически назначается седативные средства (например, оксазепам 5-10 мг). Тахикардия обычно легко купируется назначением 50 мг атенолола.

Значительно более редкими побочными эффектами являются эмоциональное возбуждение (бессонница), брадикардия и гипотония. Назначение седативных и снотворных препаратов быстро приводит к нормализации эмоционального статуса и сна. Брадикардия и гипотония наблюдаются не более чем в 1-2% случаев проведения пульс-терапии и обычно отмечаются во время инфузии метилпреднизолоном или в первые 1,5-2 часов после ее окончания. При первых симптомах развития гипотонии и брадикардии – слабости, головокружения, тошноты, нарушения зрения, необходимо немедленно начать терапию кардиотониками, в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг внутривенно). Среди осложнений пуль-терапии на первом месте стоит частое развитие интеркуррентных инфекций (бактериальных и вирусных), обычно наблюдается у ослабленных больных, при тяжелом обострении СКВ, при программном назначении пульс-терапии в комбинации с циклофосфаном. реальной профилактики не существует. Однако больные должны быть информированы о возможности развития инфекций и принять меры, направленные на предотвращение инфицирования.Икота очень редко наблюдается после проведения пульс-терапии, однако в некоторых случаях может приобретать затяжной характер (от нескольких часов до нескольких суток), купируется подкожным введением атропина. Артрит коленных суставов, обычно коленных, наблюдается менее чем у 1% больных. артрит, как правило, развивается через несколько часов, реже суток, после инфузии, купируется назначением 100-150 мг индометацина или диклофенака. Анафилаксия и внезапная смерть описаны в литературе как единичные случаи. Профилактикой анафилаксии является тщательный сбор аллергологического анамнеза, при ее развитии производят незамедлительное внутривенное введение 16-40 мг дексаметазона, норадреналина. Известны несколько случаев внезапной смерти больных, получавших пульс-терапию. летальный исход наблюдается на фоне развившейся желудочковой аритмии, которая, вероятно, была обусловлена острыми метаболическими нарушениями в миокарде. Не рекомендуется назначение пулс-теапии при развитии ИБС, сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и неконтролируемой артериальной гипертензии. С особой острожностью необходимо проводит пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска кардиальных осложнений запрещается проведение пульс-терапии и петлевых диуретиков – фуросемида.

На фоне пульс-терапии с целью профилактики ульцерогенного действия обязательно назначение антацидных средств, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, для профилактики гипокалиемии – препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, для профилактики вторичных бактериальных осложнений — антибактериальных препаратов.

В связи с возможным развитием побочных действий пульс-терапии (периферических отеков, глюкозурии, нейропсихических нарушений, дискомфорта в желудке, инфекционных заболеваний кожи и мочеполовой системы, эпилептических припадков, колебаний артериального давления) рекомендуем ее проведение в условиях стационара, под наблюдением специалиста в течение 3-7 дней, дальнейшая терапия может проводиться амбулаторно. После окончания курса кортикостероидов рекомендуем прием препаратов, стимулирующих выработку собственных стероидов надпочечниками, – глицирам 0,05-0,1 от 2 до 6 раз в день за 30 минут до еды или сироп (или отвар) солодки длительностью от 3 до 6 месяцев.

Рассмотрим применение пульс-терапии при ревматоидном артрите и рассеянном склерозе.

Пульс-терапия у больных с ревматоидным артритом. Основным показанием для назначения пульс-терапии у больных ревматоидным артритом является развитие системных проявлений или так называемого ревматоидного васкулита.

Появление стойкого лихорадочного синдрома, ревматоидных узелков, потери веса и прогрессирующей амиотрофии, распространенной лимфаденопатии – является веским основанием для назначения «классической» пульс-терапии.

Трехдневная пульс-терапия метипредом высокоэффективна у больных с синдромом Стилла у взрослых и при синдроме Фелти.

Выявление у больных ревматоидным артритом дигитального васкулита, выраженных сосудистых и трофических расстройств (язвы нижних конечностей, гангрена), полинейропатии и нефрита, требует проведения комбинированной пульс-терапии метипредом и циклофосфаном.
Пульс-терапия метипредом обычно оказывает быстрое положительное воздействие на суставной синдром у больных ревматоидным артритом. Уже на 2-3 день от начала лечения наблюдается значительная регрессия полиартрита, утренней скованности, увеличивается мышечная сила и функциональная активность. К сожалению, длительность клинического улучшения после пульс-терапии недостаточно продолжительна – от нескольких дней до 2-3 месяцев. Именно по этой причине пульс-терапия у больных ревматоидным артритом нельзя рассматривать как основное, «базисное», средство лечения. Однако назначение пульс-теаприи у больных ревматоидным артритом с преимущественным поражением суставов может быть целесообразным в случае прогрессирующего течения и неэффективности базисных средств и НПВП. У больных с торпидным течением, быстрым прогрессированием деструкций суставов и неэффективностью (непереносимостью) базисных средств обоснованным представляется назначение комбинированной терапии с использованием плазмафереза, пульс-теаприи и больших доз метотрексата (20-40мг) внутривенно.

Пульс-терапия у больных с рассеянным склерозом.

Основным стандартным методом терапии тяжелых обострений рассеянного склероза признано использование схем внутривенного введения кортикостероидов в пульс-дозах, что убедительно подтверждено рандомизированными исследованиями с использованием двойного слепого метода и результатами динамически проведенной МРТ, причем длительность обострений и выраженность остаточного неврологического дефицита зависят от своевременного проведенного курса именно такой терапии. Назначая кортикостероиды, прежде всего рассчитывают на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение проявляется тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга, мозжечка) и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов.

МРТ признана одним из основных методов постановки как диагноза, так и критериев в выборе тактики терапии, контроля за лечением. Однако в ряде случаев степень выраженности клинического обострения РС по данным МРТ не подтверждается появлением новых очагов или увеличением старых, накапливающих контраст, что, видимо, связано с декомпенсацией старых очагов и нарушением проведения импульса из-за неспецифических изменений гомеостаза. Применение в таких ситуациях кортикостероидов в пульс-дозах приводит к феномену быстрого клинического улучшения. Поэтому считаем, что в выборе тактики терапевтического воздействия при рассеянном склерозе все же ведущей должна оставаться степень тяжести клинических проявлений, а данные МРТ – только дополнительными. В случае же нерезко выраженных признаков обострения рассеянного склероза, но с выявленим «активных» очагов на МРТ, накапливающих контраст (магневист), либо появление дополнительных очагов при исследовании вызванных потенциалов являются абсолютным показанием для проведения пульс-терапии с переходом после окончания ее на препараты с нейропротекторным действием, а лучше на препараты пролонгированной модифицирующей терапии. Не количество очагов является основополагающим для проведения интенсивной терапии, а подтверждение активности очагов демиелинизации. Достаточно одного демиелинизирующего очага, но активного и плюс выраженная клиника – и это уже основание для проведения кортикостероидной пульс-терапии. Метилпреднизолон (метипред, солу-медрол) вводится по 500-1000 мг в 200-400 мл физраствора в/в капельно по 25-30 капель в минуту 1 раз в день в первой половине суток, 3-7 дней в зависимости от тяжести обострения. Использование дозы 1000 мг мы рекомендуем больным с выраженными поражениями ствола мозга, атаксией, потерей зрения. При преобладании нарушений пирамидной и чувствительной сферы препарат показан в суточной дозе 500 мг. Увеличение инвалидизации по шкале EDSS даже в одной из оцениваемых систем более чем на 1 балл, даже в виде моносимптома (например, снижение слуха, атаксия, парез лицевого нерва), требует обязательного проведения пульс-терапии.

Источник: http://doctorspb.ru/?article_id=1388