Стандарт обследования при рассеянном склерозе

Содержание

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с рассеянным склерозом, Приказ Минздравсоцразвития России от 14 ноября 2007 года №706

В соответствии со ст.38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст.3607)
приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с рассеянным склерозом.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с рассеянным склерозом при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Заместитель МинистраВ.Стародубов

Стандарт медицинской помощи больным рассеянным склерозом

УТВЕРЖДЕНприказом Министерства здравоохраненияи социального развития Российской Федерацииот 14 ноября 2007 года N 706

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Рассеянный склероз

Код по МКБ-10: G35

Стадия: любая

Фаза: любая

Осложнения: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1. Диагностика

Код	Наименование	Частота предостав-ления	Среднее количество
А01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы	1	3
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы	1	3
А01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы	1	3
А01.23.004	Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы	1	3
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1
А08.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	1
А08.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	1
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	1
A11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
А02.26.005	Периметрия	0,3	1
А02.26.009	Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам	0,3	1
А02.26.010	Измерение угла косоглазия	0,2	1
A02.26.011	Исследование диплопии	0,2	1
A03.26.004	Офтальмохромоскопия	0,3	1
A05.23.002	Магнитно-резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга	1	1
A05.26.002	Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга	0,3	1
A05.26.003	Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора	0,3	1
A05.26.004	Расшифровка, описание и интерпретация данных электрофизиологических исследований зрительного анализатора	0,3	1

1.2. Лечение из расчета 365 дней

Код	Наименование	Частота предостав-ления	Среднее количество
А01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы	1	4
А01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы	1	4
А01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы	1	4
А01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы	1	4
А25.23.002	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	1	4
А25.23.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	1	4
А25.23.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	1	4
А09.05.030	Исследование уровня натрия в крови	0,1	4
А09.05.031	Исследование уровня калия в крови	0,1	4
А11.05.001	Взятие крови из пальца	0,8	4
А11.05.002	Взятие крови из кубитальной вены	0,8	4
А04.28.002	Ультразвуковое исследование мочевого пузыря	0,5	4
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	0,4	1
А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	0,4	1
А08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	0,8	4
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	0,8	4
А08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	0,8	4
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	0,8	4
А09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	0,8	4
А09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	0,8	4
А09.05.064	Исследование уровня свободного тироксина сыворотки (Т-4) крови	0,8	1
А09.05.090	Исследование уровня тиреотропного гормона в крови	0,8	1
A11.01.002	Подкожное введение лекарственных средств	0,3	413
А11.02.002	Внутримышечное введение лекарств	0,3	60
A11.12.003	Внутривенное введение лекарственных препаратов	0,3	30

Фармакотерапевтическая группа

АТХ*группа

Международное непатентованное название

Частота назначения

ОДД**

ЭКД***

________________
* – анатомо-терапевтическо-химическая классификация

** – ориентировочная дневная доза

*** – эквивалентная курсовая доза

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему	0,1
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны	1
Десмопрессин(*)	1	20 мкг	400 мкг
Средства, влияющие на центральную нервную систему	1
Средства для лечения рассеянного склероза	0,3
Интерферон бета-1b (**)	0,45	8 млн. ME	1464 млн. МЕ
Интерферон бета-1а (**)	0,15	22мкг/ 44 мкг	3168 мкг/6336 мкг
Глатирамера ацетат (**)	0,4	20 мг	7300 мг
Противосудорожные средства	0,05
Карбамазепин (*)	0,95	200 мг	73000 мг
Ламотриджин (*)	0,05	50 мг	18250 мг
Анксиолитики (транквилизаторы)	0,1
Диазепам (*)	0,1	4 мг	360 мг
Алпразолам (*)	0,4	0,5 мг	45 мг
Лоразепам	0,4	1 мг	90 мг
Клоназепам	0,2	4 мг	360 мг
Антидепрессанты и средства нормотимического действия	0,1
Флуоксетин (*)	0,4	10 мг	900 мг
Сертралин (*)	0,4	50 мг	4500 мг
Амитриптилин (*)	0,4	10 мг	900 мг
Имипрамин (*)	0,2	25 мг	2250 мг
Средства для лечения паркинсонизма	0,05
Толперизон (*)	1	100 мг	9000 мг
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему	0,05
Бетагистин (*)	1	48 мг	2880 мг
Баклофен (*)	0,3	10 мг	900 мг
Неостигмина метилсульфат	0,2	10 мг	200 мг
Тизанидин (*)	0,3	4 мг	360 мг
Пиридостигмина бромид (*)	0,2	30 мг	600 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры	0,1
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства	1
Ибупрофен(*)	1	600 мг	30000 мг
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта	0,2
Слабительные средства	1
Бисакодил (*)	0,5	5 мг	450 мг
Лактулоза(*)	0,5	15 мл	1350 мг
Средства для лечения аллергических реакций	0,2
Антигистаминные препараты	1
Хифенадин (*)	0,5	25 мг	1250 мг
Хлоропирамин (*)	0,5	25 мг	1250 мг

________________
* – анатомо-терапевтическо-химическая классификация

** – ориентировочная дневная доза

*** – эквивалентная курсовая доза

(*) – Лекарственные средства предоставляются в установленном порядке в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи;

(**) – Лекарственные средства предоставляются в установленном порядке в соответствии с Перечнем лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей.

Электронный текст документаподготовлен ЗАО “Кодекс” и сверен по:рассылка

Источник: http://docs.cntd.ru/document/902074473

Протокол ведения больных РС 10

Стандарт обследования при рассеянном склерозе

изменение характера течения заболевания, замедление темпов его прогрессирования и инвалидизации больного;
лечение обострений;
уменьшение выраженности различных неврологических симптомов;
предотвращение развития осложнений (контрактуры, пролежни);
улучшение качества жизни больных.

Глюкокортикостероиды являются основными препаратами в лечении обострений при рассеянном склерозе (уровень убедительности доказательств А).

Наиболее эффективным препаратом данной группы является метилпреднизолон для внутривенного применения (пульс-терапия) (уровень убедительности доказательств А). Также применяется дексаметазон для парентерального применения и преднизолон для приема внутрь.

Глюкокортикостероиды применяются у всех больных рассеянным склерозом при купировании обострения средней и тяжелой степени тяжести.

У больных с обострением легкой степени неврологических нарушений применение глюкокортикостероидов показано при оптических невритах и симптомах поражения ствола мозга.

Препараты гормонов гипофиза

Препарат десмопрессин рекомендуется использовать при ночном недержании мочи (уровень убедительности доказательств В).

Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства

Цитостатики применяются при быстром прогрессировании заболевания и отсутствии эффективности иммуномодулирующей (интерфероны-бета) и глюкокортикостероидной терапии с целью снижения частоты и тяжести обострений и замедления темпа прогрессирования заболевания. Наиболее эффективным препаратом является митоксантрон (уровень убедительности доказательств В).

Средства для профилактики и лечения инфекций

Иммуноглобулин человеческий нормальный может быть рекомендован для снижения частоты и выраженности обострений, замедления прогрессирования инвалидизации больного (уровень убедительности доказательств В).

Препарат может быть назначен следующим группам больных:

пациентам детского возраста;
пациенткам, планирующим беременность, и в период лактации;
при плохой переносимости интерферонов-бета и глатирамер ацетата.

Средства для лечения рассеянного склероза

Больные в возрасте от 18 до 50 лет с клинически установленным или лабораторно подтвержденным рассеянным склерозом при наличии признаков легкой или умеренной инвалидизации или без них и не менее двух обострений за последние 2 года должны получать лечение интерферонами-бета или глатирамер ацетатом с целью снижения частоты и тяжести обострений (уровень убедительности доказательств А), замедления темпов прогрессирования заболевания (для интерферонов-бета — уровень убедительности доказательств В; для глатирамер ацетата — уровень убедительности доказательств С).

Больные с клинически изолированными синдромами, имеющие характерные признаки рассеянного склероза при магнитно-резонансной томографии, должны получать лечение интерферонами-бета с целью снижения риска прогрессирования рассеянного склероза (уровень убедительности доказательств А).

Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении эпилептических припадков у больных расссеянным склерозом (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, примидон).
Средства для лечения паркинсонизма

При наличии у больного синдрома хронической усталости применяют препарат амантадин (уровень убедительности доказательств С).

Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна. Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).

Психостимуляторы и ноотропы

Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным рассеянным склерозом для улучшения когнитивных функций, уменьшения координаторных нарушений, хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).

Антидепрессанты используют в лечении депрессий, хронической утомляемости.

Применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин); трициклические антидепрессанты и другие препараты гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин) применяют также при тревожности, эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах.

Антипсихотические средства

Нейролептики могут применяться у больных с острыми психотическими нарушениями и гипоманиакальными состояниями. Препаратами выбора являются галоперидол, алимемазин, тиоридазин.

Антиспастические средства назначают при спастичности, болезненных мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован один из трех перечисленных препаратов – баклофен, тизанидин, толперизон (уровень убедительности доказательств В).

Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему

Бетагистин назначается при головокружениях и других вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).

Холиномиметические и антихолинэстеразные препараты могут назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря. Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.

Средства для лечения аденомы простаты

α1-адреноблокаторы тамсулозин, теразозин, доксазозин рекомендуется для расслабления сфинктера уретры при лечении нарушений опорожнения мочевого пузыря (уровень убедительности доказательств В).

Другие средства для лечения урологических заболеваний, включая спазмолитики

Антихолинергические препараты (М-холинолитики) могут назначаться только при нарушении удержания мочи. Препаратами выбора могут являться оксибутинин и толтеродин (уровень убедительности доказательств А).

Миотропные спазмолитики

Препарат флавоксат может быть использован только в дополнение к М-холиноблокаторам (оксибутинину или толтеродину) (уровень убедительности доказательств С).

Проведение плазмафереза у больных рассеянным склерозом рекомендуется:

у больных с тяжелыми неврологическими нарушениями (гемиплегии, тетра- и параплегии, стволовые нарушения с угрозой развития дыхательных расстройств);
у больных со злокачественным вариантом рассеянного склероза (вариант Марбурга);
при отсутствии эффекта от пульс-терапии метилпреднизолоном и нарастании клинических симптомов;
длительность клинических симптомов не должна превышать 3 месяца с момента развития.

Диета

Диетические рекомендации приведены в разделе «Приложения». Наиболее строгое соблюдение диеты должно быть у больных рассеянным склерозом, получающих лечение глюкокортикостероидами. В этих случаях необходимо:

снизить калорийность пищи, особенно за счет углеводов;
повысить потребление калия;
уменьшить потребление натрия;
избегать потребления продуктов, раздражающих желудочно-кишечный тракт.

Реабилитация пациентов с рассеянным склерозом

Реабилитация пациентов с рассеянным склерозом должна быть направлена на снижение инвалидизации, облегчение достижения независимости в повседневной деятельности, предотвращение осложнений (контрактуры, пролежни и т. д.), на снижение уровня социальной дезадаптации и улучшение качества жизни.